جاء النموذج بشكل ورقة مزدوجة مطوية تضمنت 4 صفحات، الأولى منها عليها شعار جمهورية مصر العربية وشعار اللجنة القضائية العليا المشرفة على التعديلات، ومدون بها "بطاقة إبداء الرأى فى الاستفتاء على تعديل مواد الدستورـ 19 مارس 2011 ".

واحتوت الصفحتان الثانية والثالثة على 13 خانة، جاء فى الأولى منها قرار المجلس الأعلى للقوات المسلحة رقم 17 لسنة 2011 بدعوة الناخبين طبقا لأحكام المادة "1" من المرسوم بقانون رقم "7" لسنة 2011، إلى الاستفتاء على تعديل المواد، تلتها نصوص المواد المعدلة وهى: 75، 76 ، 77 ، 88 ، 93 ، 139 ، 148، بالإضافة للمادة الملغاة 179، والمادة 189 التى أضيفت لها فقرة، والمادتان 189 مكرر، و189 مكرر 1، وفى نهايتهما جاء السؤال: هل توافق على تلك التعديلات؟ وتوجد علامتان الأولى باللون الأخضر "أوافق" والثانية باللون الأسود "غير موافق".
وبالصفحة الأخيرة جاء ختم اللجنة.

موافق على تعديل مواد الدستور

مشكور اخي الحبيب احمد
ونعم للتعديلات التي هي خطوة اولي تتبعها خطوات لنري من خلالها وجه مصر المشرق في جميع المجالات الداخلية والخارجية